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dimanche, 19 février 2006

Hommage à Miguel Gordillo, un commandant de bord d'Iberia licencié pour avoir respecté la sécurité

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Miguel Gordillo (ici en photo avec le réalisateur Enrique Pineyro venu le soutenir) est commandant de bord Airbus A320 à IBERIA. Il vient d'être licencié par la direction de sa compagnie pour avoir refusé un avion dont la tolérance technique sur une boucle de détection incendie dans un réacteur était largement dépassée… et reconduite plusieurs fois.
 
La liste minimale d’équipements (MEL) donne à la compagnie aérienne la possibilité d’utiliser l’avion avec un équipement inopérant pour une période limitée sous réserve que le niveau de sécurité soit maintenu.
La MEL définit les équipements pouvant faire l’objet de tolérance, les conditions dans les quelles celle-ci peut-être admise, les procédures particulières à appliquer en cas de tolérance, le délai maximum de remise en état. La MEL est définie pour un type d’avion en fonction des exigences du constructeur.
Exemple : tolérance admise pour le système de détection incendie et surchauffe d’un réacteur (avion de type Airbus). En simplifiant, ce système comporte 2 boucles (A et B) de capteurs disposés à l’intérieur des réacteurs. Lorsque la température mesurée atteint une valeur déterminée, une alarme se déclanche automatiquement dans le cockpit. Les 2 boucles fonctionnent en même temps. Cette redondance, prévue par le constructeur, assure une efficacité optimale à ce système si important pour la sécurité.
Si une des 2 boucles est inopérante, la MEL autorise que le vol soit effectué, si le commandant de bord (CDB) est d’accord, à condition que la deuxième boucle fonctionne et qu’un test de son fonctionnement soit effectué avant le départ. La MEL impose alors que la réparation du système soit effectuée dans un délai de 10 jours.
Le principe des tolérances techniques en courrier est appliqué en exploitation dans un cadre bien déterminé : Si l’escale est pourvue des moyens nécessaires, l’avion ne doit pas repartir sans avoir été dépanné sauf si les délais d’intervention sont trop pénalisants. Le délai de réparation, approuvé par l’autorité de tutelle, constitue une butée et non un objectif. La décision d’accepter ou de refuser une tolérance technique est de la responsabilité du CDB en fonction des conditions de vol et du type d’étape prévus. La décision du CDB, de faire dépanner un système hors d’usage avant un vol, a toujours la priorité sur les dispositions publiées dans la MEL. Le CDB peut demander des actions correctives plus contraignantes que celles imposées par la MEL s’il le juge nécessaire.
 
On le voit ici, le CDB a un pouvoir certain que lui accorde la réglementation. Ce pouvoir est contesté par les dirigeants de la plupart des compagnies aériennes car il est un frein à la productivité ainsi que nous l’expliquons dans notre livre. Lorsqu’un commandant de bord est « trop exigeant », on l’accuse de tous les maux, on le traite comme un délinquant et on s’en débarrasse !
 
Le scénario, bien réel, ci-dessous réunit un A320 affecté d’une panne récurrente du système de détection incendie d’un de ses réacteurs, le service d’entretien de la compagnie IBERIA, un commandant de bord intransigeant sur la sécurité et, bien évidemment, des passagers et membres d’équipage prenant place à bord de cet Airbus.
Peut-on lier la sécurité et le système de détection incendie d’un réacteur ? Le feu, quelle que soit la partie d’un avion où il se déclanche, peut générer une catastrophe. L’accident du Concorde de la compagnie Air France immatriculé F-BTSC le 25 juillet 2000 à Gonesse, qui a fait 113 victimes, le rappelle, hélas, à ceux qui en douteraient.
 
 
Chronologie. (extraits du rapport de Monsieur Javier Aguado del Moral, State Inspector for Flight, Air Traffic Operations and Crew, Spain)
 
17 novembre 2005 : A l’issue d’un vol, le CDB de l’Airbus A320 immatriculé EC-FGV inscrit dans le livret d’entretien de l’avion : « panne de la boucle A du système de détection incendie du réacteur n°2 »
 
19 novembre 2005 : cette panne est mise en tolérance technique avec une butée de 10 jours
 
Le GV repart en vol.
 
29 novembre 2005 : cette panne n’ayant pas pu être résorbée, les services d’entretien d’IBERIA relancent la tolérance technique pour 10 jours supplémentaires.
 
L’avion repart en vol avec la boucle A en panne.
 
Lorsqu’un système est mis en tolérance technique, les équipages successifs en prennent note, vérifient la butée calendaire et effectuent les procédures associées éventuelles. La panne n’est alors logiquement plus reportée sur le livret d’entretien jusqu’à sa réparation.
 
7 décembre 2005 : constatant qu’aucun CDB n’avait reporté la panne, les services de maintenance lèvent la tolérance technique.
 
L’A320 repart en vol.
 
10 décembre 2005 : A l’issue d’un vol, le CDB de l’Airbus A320 immatriculé EC-FGV inscrit dans le livret d’entretien de l’avion : « panne de la boucle A du système de détection incendie du réacteur n°2 »
 
11décembre 2005 : cette panne est à nouveau mise en tolérance technique avec une butée de 10 jours
 
Le GV repart en vol.
 
21 décembre 2005 : l’A320 GV entre en révision.
 
23 décembre 2005 : la boucle A est changée et la tolérance technique levée.
 
L’avion repart en vol.
 
25 décembre 2005 : A l’issue d’un vol, le CDB de l’Airbus A320 immatriculé EC-FGV inscrit dans le livret d’entretien de l’avion : « panne de la boucle A du système de détection incendie du réacteur n°2 »
 
Cette panne est à nouveau mise en tolérance technique par les services de maintenance avec une butée de 10 jours
 
L’A320 repart en vol.
 
4 janvier 2006 : Miguel Gordillo prend en compte l’Airbus GV pour effectuer le vol IB 0449 de Bilbao à Madrid-Barajas, en ayant au préalable reçu l’assurance que l’avion serait réparé en arrivant à destination, puis effectue un autre vol entre Madrid-Barajas et Jerez avec un autre Airbus. Le GV, lui, repart de Madrid vers Bilbao sans être réparé, les services d’entretien d’IBERIA relançant la tolérance technique pour 10 jours supplémentaires.
 
5 janvier 2006 : Miguel Gordillo est programmé pour effectuer le vol IB 0161 entre Jerez et Madrid-Barajas avec l’A320… EC-FGV. Pas de chance ou provocation… ?
 
L’Airbus GV lui est alors proposé avec la mention : « apte au vol selon les prescriptions de la MEL ». Aucune autre information ne lui est fournie concernant la réparation de la panne reportée depuis le 17 novembre 2005.
 
En réponse, Miguel exige « que la panne de la boucle A du système de détection incendie du réacteur n°2 soit réparée avant le vol » mais les services de maintenance réaffirment que l’avion est « apte au vol selon les prescriptions de la MEL ».
 
Finalement, Miguel est remplacé par un autre CDB sur ordre de la compagnie IBERIA, relevé de sa fonction de commandant de bord, et convoqué dans le bureau du directeur des opérations de la compagnie IBERIA.
 
Dans son rapport, Monsieur Javier Aguado del Moral affirme que la compagnie IBERIA a commis un délit en tentant de contraindre Miguel Gordillo d’effectuer un vol avec un avion potentiellement dangereux, et que Miguel Gordillo a agit le 5 janvier 2006 dans le but d’assurer la sécurité de ses passagers et membres d’équipage. Il précise également avoir alerté à plusieurs reprises sans succès la DGCA (DGAC espagnole, NDA) après avoir constaté une sérieuse dégradation dans l’entretien et l’exploitation des avions de la compagnie IBERIA.
 
 
Miguel, lui, a été licencié.
 
 
Cela devient une habitude. Lorsqu’un pilote se montre intransigeant pour briser la chaîne de l’erreur, il est sanctionné. L'omerta qui entoure la sécurité des vols confrontée aux réalités économiques fait des ravages partout. Malheur à ceux qui la brisent !
 

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