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vendredi, 19 mai 2006

La chaîne des responsabilités dans le crash du Mont Sainte Odile

Bien que l’on ait affirmé, et tout récemment encore, « c’est la faute des pilotes », les causes du drame qui a fait 87 victimes le 20 janvier 1992 sur le mont Ste Odile sont à chercher bien en amont du cockpit car un accident était prévisible !


La Sécurité des Vols dépend de nombreux paramètres. La moindre défaillance humaine, le moindre dysfonctionnement technique peut entraîner une catastrophe.

Un accident est toujours la conséquence d’une série d’événements limitant tour à tour les choix de l’équipage jusqu’à l’événement final qui, dans un environnement déjà dégradé, ne laisse à celui-ci plus aucune possibilité de s’en sortir et l’accident survient. C’est ce que l’on appelle la « chaîne de l’erreur »

En aviation, commettre des erreurs est inévitable. Ce sont les conséquences de l’erreur qui peuvent être la cause d’un accident. C’est la raison pour laquelle il faut mettre en place un système qui puisse les détecter et les corriger.

Lorsque l’erreur est détectée et corrigée il n’y a pas d’accident

L’erreur demeure et constitue un événement de la chaîne menant à l’accident si elle n’est pas détectée ou si après avoir été détectée elle n’est pas corrigée de façon involontaire par maladresse, inattention, négligence ou de façon volontaire, c’est alors une option délibérément choisie, l’erreur devient une faute.

Lorsque plusieurs fautes se succèdent, le concept de la « chaîne des responsabilités » se substitue à celui de « la chaîne de l’erreur ».

L’équipage est un système extrêmement fragile dont le niveau de performance, la capacité à réagir efficacement face à une situation donnée, dépend de la qualité de l’environnement dans lequel il évolue.

En aviation, certains événements peuvent être qualifiés de « catastrophiques » et sont donc difficilement récupérables par l’équipage, explosion d’un réacteur par exemple, d’autres sont plus simples et donc facilement détectés et corrigés par un équipage performant (erreur de lecture d’une check-list ou de manipulation d’une commande par exemple)

Si l’équipage est sous pression, fatigué ou fragilisé par l’environnement dans lequel il évolue, son niveau de performance peut le rendre incapable de faire face à un événement qualifié de « simple ».


Il est donc utile de poser certaines questions à propos de cet accident :

Quel était le niveau de qualité de l'environnement dans lequel l'équipage évoluait ?

Y avait-il des erreurs ou des fautes commises en amont du cockpit?

Si oui, ces erreurs et/ou fautes avaient-elles été détectées?

Si oui, ces erreurs et/ou fautes avaient-elles été corrigées?


Dans le cas de l’accident du Mont Ste Odile, certaines erreurs avaient été détectées en amont du cockpit mais au lieu de les corriger on a demandé aux équipages de s’en accommoder.

Le premier des événements de la chaîne, celui qui va déclencher le processus menant à l’accident, est constitué par les défauts récurrents de l’A320 à cette époque

Le deuxième par le fait que le certificat de navigabilité de ce type d’avion a néanmoins été maintenu par la DGAC. Personne n’a voulu dire « stop, résolvons ces problèmes

Le troisième par les retours d’expérience des équipages partiellement ou non pris en compte

Le quatrième par le laxisme de l’administration dans le contrôle de IT

Le cinquième par la formation insuffisante des équipages

Le sixième par l’appariement des équipages


A ce stade, un accident était prévisible car l’environnement était défavorable à la Sécurité des Vols (SV). Il est utile de rappeler ici la loi de Murphy très utilisée en aviation : « si vous cherchez les ennuis, soyez certains que vous les trouverez et au plus mauvais moment ! » Cette loi se vérifie toujours, même si cela prend du temps, Murphy est patient…

C’est arrivé un soir de janvier 1992 à un A-320 au plus mauvais moment c’est à dire au dessus du relief et hors de la trajectoire prévue.


Cet accident aurait néanmoins pu être évité si l’avion avait été équipé d’un GPWS et si tout le contrôle aérien n’avait pas été concentré à la vigie de l’aéroport de Strasbourg.


Après l’accident du Mont Ste Odile le Comité d’hygiène de sécurité et des conditions de travail du personnel navigant de la compagnie AIR INTER a créé conformément à la loi une commission d’enquête accident.

Monsieur Alain LE CARROUR, commandant de bord A320, avait été chargé de la rédaction d’un chapitre décrivant les conditions de la mise en exploitation de l’A320.

Voici un extrait de ce document :

Nous avions tous le sentiment d’avoir vécu depuis le 23 juin 1988 une épopée tragique à l’issue inéluctable


Que s’est-il passé les cinquante dernières secondes du vol ? Un événement supplémentaire, l’événement final, qui n’a laissé aucune possibilité à l’équipage de s’en sortir.


Ce qu’il faut retenir c’est que, quel que soit l’événement final, quoi qu’il se soit passé ce soir-là dans le cockpit, cela a été rendu possible par l’environnement défavorable dans lequel l’équipage évoluait. S’il y a eu confusion entre les modes FPA et VS, cela a été possible à cause de l’ergonomie du FCU (Flight Control Unit) et de toutes les autres erreurs ou fautes commises en amont du cockpit.


Cet accident qui a causé la mort de 87 passagers et membres d’équipage était donc prévisible comme l’était l’accident du Concorde en juillet 2000 puisqu’il a fallu attendre 113 morts pour que le BEA se décide à demander la rectification de la certification de ce type d’avion. L’accident de Sharm el-Cheikh en janvier 2004 qui a fait 148 victimes et celui de Maracaïbo en août 2005 qui a causé la mort de 160 passagers et membres d’équipage étaient aussi prévisibles à cause de la faillite du contrôle des compagnies aériennes.


Combien de morts supplémentaires faudra t’il pour que l’on exige enfin l’excellence dans tous les secteurs du transport aérien ?

Commentaires

Très bonne analyse qui se passe de commentaire. Je voulais simplement faire un parallèle avec les contrôles radars routiers. On conclut sur les causes d'un accident avec ce qui est mesurable et punissable alors que tout le monde sait que c'est l'environnement psychologique et la formation des conducteurs qui est LA cause principale des accidents, le reste en découle. Les radars, c'est comme la liste noire en aviation, ça rassure le public car elle existe, mais ça ne résout en rien les problèmes de fond.
Le début d'un retournement de situation pourrait venir de la prise de conscience des passagers qu'on ne peut pas tout avoir à 1 € et qu'ils se disent prêts à payer le prix pour relancer la chaîne de la sécurité créant ainsi une nouvelle spirale vertueuse. On peut rêver!

Écrit par : Boetsch JC | samedi, 20 mai 2006

en fait pour ce qui est des accidents de voitures.. on dit souvent "la route est dangereuse..." "la voiture tue.... "... ce qui à mon sens est une erreur.. c'est celui qui est au volant qui par son attitude ou son manque de compétence... ou une formation inadaptée... est dangereux... le véhicule n'est qu'un instrument... en aéronautique c'est pareil.... l'avion n'est pas dangereux en lui même ... c'est son environnement qui l'est.... les FH et CRM appliqués en aéroanautique le démontrent bien...
De la même maniére la terminologie "d'accident" est impropre, car un accident est par définision pas prévisible, le terme de sinistre est le plus approprié, c'est d'ailleurs le langage accepté par les assureurs.

Je ne peux sur ce forum expliquer ce qu'est le "continum des accidents"... trop long...
J'ai vécu certains drames en aviation, j'y ai perdu des amis... connus ou inconnus... ma conclusion est simple.... bisness is bisness... on ne fait pas de la sécurité ou sûreté... on la calcule...
Ce n'est pas Alain Lecarrour (salut alain) qui me contredira.

Salutations supersoniques...
SG

Écrit par : simon goutay | samedi, 20 mai 2006

Des jours et des jours à décortiquer les trajectoires horizontales et verticales de l'A320... Il sera intéressant de comparer le temps passé à décortiquer la façon dont cet avion a reçu son certificat de navigabilité...
HMC

Écrit par : HMC | mardi, 23 mai 2006

Après un petit break je constate que cela ne phosphore plus tellement sur le blog... est ce le coup de chaleur de ces derniers temps? -;)))

Dernières infos le label Air est en route...(ouf on peut tous partir en vacances… le CNTT veille au grain) ; mais que sur le côté transparence et qualité... pour la sécurité on verra plus tard... juste un petit bémol… l’association BAR et les Cies aériennes ne veulent pas entendre parler d’un nouveau label, et estiment être largement dans les clous de la sécurité… à votre avis qui sera le cocu dans cette affaire?

On s'en remet à IATA /IOSA exclusivement, donc le problème est réglé , la sécurité sera assurée à 100 %, sans compter que d'ici 2007 les ceux qui sont IATA devront obligatoirement être IOSA sous peine d'exclusion... chantage ? Vous avez dit chantage ? donc demain les seules CIES pouvant être labellisées (sur UNIQUEMENT une petite vérification de documents, comme d'habitude...)pourront être les Cies Majeures des grandes alliances. (si bien sûr elles acceptent)
Petit problème quand même car IATA annonce 290 Cies alors qu'une simple recherche fait apparaître plus de 1450 Cies aériennes dans le monde... Sans oublier que toutes les Cies ont plusieures filiales, sous des noms différents, mais avec les mêmes réseaux de maintenance, les mêmes formations mais pas les mêmes conditions de travail...
Un vrai serpent de mer ce domaine aéronautique ?
Quant au crash de Charm el Cheick les familles sont divisées, et Fram ne veut toujours rien négocier… pas plus que Jets Tours et consorts.
Là aussi une sombre affaire de fric…
Mais pour une reprise soyons light… et cool…

Amical souvenir supersonique

SG

Écrit par : simon goutay | vendredi, 16 juin 2006

Les commentaires sont fermés.

 
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